Verordnungsmöglichkeiten
Wichtig zu wissen:
Neben der normalen Verordnung, die in das Budget des verordneten Arztes läuft, gibt es Verordnungsmöglichkeiten die extrabudgetär laufen.
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Es gibt unterschiedliche Gründe, warum Patienten längerfristig auf Heilmitteltherapie angewiesen sind. Neben dem besonderen Verordnungsbedarf (BVB) gibt es den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Dieser ist indiziert, wenn Patienten unter schweren, dauerhaften Erkrankungen leiden. Für Patienten gibt es zwei Wege, langfristig Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie zu erhalten:
Möglichkeit 1:
Langfristiger Heilmittelbedarf (gemäß Anlage 2 Heilmittel-Richtlinie)
Hat ein Patient eine Erkrankung, deren Diagnose in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie geführt wird, handelt es sich um einen langfristigen Heilmittelbedarf (LHB) im Sinne von § 32 Abs. 1 a SGB V. Die Diagnoseliste in Anlage 2 definiert der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Ärzte können für diese Diagnosen direkt eine Verordnung für zwölf Wochen ausstellen. Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren bei den Krankenkassen entfällt in diesem Fall.
Wichtig für die Verordnung:
Ärzte müssen den endstelligen, in Anlage 2 festgelegten ICD-10-Code in Verbindung mit einer vereinbarten Diagnosegruppe auf der Verordnung angeben. Nur dann fällt sie unter den langfristigen Heilmittelbedarf und gilt für den Arzt als extrabudgetär.
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Verordnungscheck: Besteht langfristiger Heilmittelbedarf und ist die Verordnung extrabudgetär?
Das muss zutreffen:
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Diagnose des Patienten ist in Anlage 2 aufgeführt
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Diagnosegruppe ist in Anlage 2 genannt
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Die Diagnose ist als vereinbarter ICD-10-Code in Kombination mit einer vereinbarten Diagnosegruppe auf der Verordnung notiert
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Die Anzahl der Behandlungseinheiten geteilt durch den oberen Wert der Frequenzspanne ist kleiner oder gleich zwölf Wochen
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Diese Punkte treffen zu? Die Verordnung ist automatisch extrabudgetär.
Sie können im Heilmittelkatalog auf verschiedenen Wegen erkennen, ob eine Diagnose zum LHB gehört. Nutzen Sie dafür den digitalen Heilmittelkatalog (für die Premium-Nutzung ist eine Registrierung erforderlich).
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Beispiel 1:
Ihnen liegt eine Ergotherapie-Verordnung vor. Dort ist die Diagnosegruppe SB2 vermerkt „Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane“. Wenn Sie im Heilmittelkatalog auf Ergotherapie gehen, dann auf SB2 klicken, gelangen Sie zu einer Übersicht. Unter 1a finden Sie alle Diagnosen, die extrabudgetär verordnet werden können, also auch die für den LHB gemäß Anlage 2.
Beispiel 2:
Ein Arzt kann gezielt nach Erkrankungen suchen und sich die entsprechenden Diagnosen auflisten lassen, etwa „Skoliose“. Ihm wird nun die Diagnosegruppe WS angezeigt. Klickt er darauf, kann er sehen, welche Diagnosen unter den LHB fallen, beispielsweise F84.2 „tiefgreifende Entwicklungsstörungen Rett-Syndrom“.
Beispiel 3:
Sie können auch nach Diagnosen suchen, um herauszufinden, ob LHB besteht. Geben Sie dazu einfach in die Suche den ICD-10-Code ein, beispielsweise „J.44“. Dann erscheint die Diagnosegruppe AT „Störungen der Atmung“. Klicken Sie diese an, und schon können Sie ablesen, dass J.44 zum langfristigen Heilmittelbedarf gehört.
Beispiel 4:
Gehen Sie auf Ihren Fachbereich und klicken Sie ganz links auf den Stern. Dort werden Ihnen alle Diagnosen angezeigt, die unter den LHB fallen.
Hinweis:
Achten Sie bei der Recherche immer darauf, ob Ihr Fachbereich, also Physio-, Ergotherapie oder Logopädie, angezeigt wird. Nur weil eine Diagnose bei der Physiotherapie langfristig verordnet werden kann, muss das nicht für eine andere Heilmitteltherapie gelten.
Möglichkeit 2:
Langfristiger Heilmittelbedarf auf Antrag (gemäß § 32 Abs. 1 a SGB V)
Es gibt Patienten, die an Erkrankungen leiden, deren Diagnosen nicht auf der Diagnoseliste in Anlage 2 gelistet sind. Diese Patienten können bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf stellen (gemäß § 8 Abs. 3 HeilM-RL). Unterstützen Sie Ihre Patienten bei diesen Anträgen.
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Übrigens: Der G-BA stellt eine Patienteninformation zur Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs zur Verfügung, die Sie und Ihre Patienten als Leitfaden nutzen können.
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In vier Schritten zum Ziel:
1. Schwere und Dauer der Erkrankung definieren:
Checken, ob eine schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigung vorliegt und der Heilmittelbedarf mindestens ein Jahr umfasst. Denn nur wenn alle drei Punkte mit Ja beantwortet werden können, liegt ein langfristiger Heilmittelbedarf vor.
2. Diagnoselisten überprüfen:
Zunächst checken, ob die Erkrankung auf der Diagnoseliste in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie steht.
Wenn Ja, ist kein Antrag nötig. Wenn Nein ist ein Check nötig, ob die Erkrankung auf der Diagnoseliste zu besonderen Verordnungsbedarfen steht und dort alle aufgelisteten Nebenbedingungen erfüllt sind.
Wenn Ja, ist kein Antrag nötig. Bei Nein muss geprüft werden, ob es alternative Diagnosen oder Sekundär-Codes gibt, die auf einer der beiden Listen stehen.
Wenn Ja, ist kein Antrag nötig. Dann sollten Sie die Diagnosen einfach anpassen lassen.
3. Nach Vergleichbarkeit suchen:
Können Sie alle oben genannten Punkte mit Nein beantworten, gibt es noch die Möglichkeit, in den Diagnoselisten nach Erkrankungen bzw. Schädigungen zu suchen, die mit denen des Patienten vergleichbar sind. Das können auch mehrere sein.
4. Antrag bei der Krankenkasse stellen:
Generell muss der verordnende Arzt die Begründung für den Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf verfassen. Er kann aber auch auf Fremdbefunde zurückgreifen – also zum Beispiel auf Therapieberichte. Die Patienten senden dann den schriftlichen Antrag, eine Kopie der Verordnung sowie der medizinischen Begründung an ihre Krankenkasse.
Achtung!
Die Heilmittel-Behandlung kann weitergeführt werden, solange der Antrag läuft. Sie dürfen aber die verordnete Höchstverordnungsmenge pro Verordnung nicht überschreiten.
Die Krankenkasse hat vier Wochen Zeit, den Antrag zu prüfen. Ihr Patient sollte darauf verzichten, bei der Kasse nachzufragen. Überschreitet die Krankenkasse die Frist, gilt der Antrag automatisch als genehmigt. Sollte er abgelehnt werden, sollte unbedingt Widerspruch eingelegt werden.
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